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October2011

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禚志红 医师 郑州大学第一附属医院儿科，郑州 450052

自闭症为一组复杂的神经发育障碍性症候群，具有相似的症状但多种生物学病因。近年越来越多的儿童被诊断为自闭症，发病率超过艾滋病、糖尿病和癌症的总和。官方数据显示其患病率每年以大约10～17%的速度递增。在美国，自闭症每年的费用支出超过35亿美元，并且未来的十年有望显著增加。为了应付自闭症的这种流行，很多的治疗措施和干预应运而生。其中应用行为分析（ABA）可能是最有名的和研究的最清楚的行为干预自闭症谱系的有效措施。本文就ABA的行为治疗做一简单介绍，并回顾分析关于其有效性的几个重要研究。由于ABA原理、技术、应用的复杂性，本文不对其进行详尽的描述。
自从1990年以来由于ABA能帮助自闭症患者减轻痛苦、增进生活自理能力而得到了广泛应用。成千上万的研究表明，ABA的技术可以帮助自闭症患者学习特殊技能，与人沟通及社交的能力，自理及学习能力，有效的参与学校，家庭和社区的活动。以ABA为基础的干预于20世纪60年代开始应用于自闭症患者，综合评估始于70年代早期。
1972年，Hingtgen和Bryson回顾分析了发表于1964～1970年之间有关自闭症领域的400多篇论著。总结得出行为干预的疗效高度一致。
继之，DeMeyer,Hingtgen和Jackson回顾分析了发表于1970年的另外1100篇研究报道。这些研究包括具有广泛理论基础的行为干预。通过对这些研究的全面回顾，于1982年分析得出结论“证据表明行为干预是自闭症儿童的首选治疗，这是一个系统的行为教育项目。使尽可能多的儿童参加长时间的强化培训，治疗师或教师除了培训自闭症儿童，还负责培训自闭症家长。
1987年，Lovaas研究报道, 对38名自闭症儿童应用行为分析干预，每周40小时，在家中和学校进行。2年以后，治疗组的部分儿童在每周10小时回合教学法辅助下能够进入幼儿园，只需最小限度的辅助而完成一年级的学习。其他在早期治疗过程中不能进入学校的儿童，继续每周40小时的训练，总疗程为6年。
所有接受治疗的患儿在6～7岁接受再评估，评估者对治疗组和对照组的孩子采取双盲。有以下几个重大发现： 在治疗组，47%的患儿通过了正常一年级的测试，分数中等，或者智商测定偏上。在对照组，仅有一个患儿通过了正常一年级的测试，智商中等。治疗组其余的儿童有8人克服了语言障碍，平均IQ为70（56～95）。在对照组，18名儿童仍存在语言障碍（平均IQ=70）；治疗组2名在自闭或发育迟缓的课堂之学生智商评定中取得了显著改进。相对而然，对照组21名在自闭或发育迟缓课堂的学生，平均智商仅为40；与治疗组不同，对照组平均智商没有显著改善。治疗组治疗后平均IQ为83.3，而对照组仅为53.3。
继Lovaas和他的同事的工作之后，许多研究者验证了干预治疗对自闭症患儿的成效。举例来讲，五月研究所报道了14名接受15～20小时离合教学法的自闭症患儿，与众多传统治疗手段相比取得了显著成效，虽然其结果不如Lovaas报道惊人。
2005年加利福尼亚的研究发现，与其他团队多种方法混合治疗相比，做为ABA的一种形式，早期强化行为分析治疗对学龄前孤独症儿童更有效。
2007年，来自美国儿科学学会的临床报道，认为以ABA为基础的干预治疗自闭症谱系障碍（ASDS）的优点“已经被很好的证明”。那些接受过早期强化行为干预治疗的患儿在智商、语言、学习技能、适当行为方面以及一定程度的社会行为的改善取得了重要的可持续性的进步。 2008年，MIND研究所（加州大学戴维斯分校神经发育医疗研究机构）的研究者回顾分析了综合治疗的进展。在由四个最佳设计的对照研究力证的基础上，他们认为以ABA为基础的方法（由Ole Ivar. Lovaas 创建的洛瓦斯技术）是“确认的”能够改善ASD幼童智能的技术。
2009年对平均年龄6岁或者小于6岁孤独症患儿进行心理教育干预的文献复习发现了5个高质量（1级或2级）研究评估了以ABA为基础的治疗。在此以及其他研究的基础上，作者认为ABA是“公认的”和“当治疗强化并由经过训练的治疗师执行时，对增强学龄前儿童孤独症脑功能是有效的”。
类似文章举不胜举。MADSEC （缅因州残疾儿童服务管理协会）孤独、、自闭症专责小组的专家报告做了简洁的描述：
在过去的40年里，成千上万的研究广泛证明了ABA的效果：受益人群（患有精神疾患，发育缺陷和学习障碍的儿童和成人），干预者（父母，教师和工作人员），机构（学校，家庭，公共机构，家庭团体，医院和商业办公室），行为（语言，社交，学术，业余和功能性生活技能，攻击，自残，对抗和刻板的行为）。
目前ABA 被认为是孤独、、自闭症患儿的一线治疗和教育干预手段。大量的科学证据的支持让众多独立机构书面认可了ABA功效，包括美国卫生署，纽约州卫生署, 国家科学院和美国儿科协会。
然而尽管有大量的经验支持，ABA行为干预也遇到了很多挑战和批评。2009年Spreckley和Boyd系统回顾和荟萃分析了2000～2007年之间4个研究（总共76个儿童），得出了与前面提及的综述不同的结论。Spreckley和Boyd报告指出与正常看护下的学龄前自闭症儿童相比，应用行为干预不能显著改善孤独症儿童认知、语言表达、语言理解、适应性行为。并且指出需要进行多中心随机对照研究以增进ABA对自闭症的功效的认识。其他学者也质疑是否Lovaas选择的的是有代表性的自闭症儿童，从而高估了ABA干扰的功效。同时也指出ABA和离合教学法在改善语言方面不如正常教育。
结论：
大量的经过验证的和同行评阅的研究支持ABA干预能够在各个领域改善和维持自闭症患儿有意义的社会行为。重要的是能够改进社交技能，沟通技能，学习成绩，整体认知功能，生活质量的改善具有显著的临床意义。虽然不同的研究结果呈现了不同的获益程度，但均支持其长期效果。
此外，根据Jacobson, Mulick & Green competently-delivered成本/效益分析，对儿童和纳税人而言，早期强化的行为干预能够显著节省开支。据估计，每个孩子到22岁时可以节省约20万元;到55岁可以节省$ 1,000,000。
然而ABA行为干预仍然存在争议。鉴于此，研究人员把应该行为干预作为一个有前途的研究领域和有利于自闭症治疗的课题继续大力研究。执业人员应该充分利用ABA技术和其他证明有效的干预措施如RBI, VBI,.CBI, TEACCH, SIT, RDI等。就像Dr. Granpeesheh与其同事建议的“与心理医疗专家广泛合作，以使自闭症儿童得到最佳的改善，长期收益”。

编译摘自：Peng-Wilford P and Kong X. Behavioral Treatment for Children with Autism. N A J Med Sci. 2011;4(3):158-163.