认知缺陷被广泛认为是自闭症谱系障碍(ASD)的核心特征。在此论文中，我们审阅了几篇有关认知灵活性的代表文章。ASD的临床症状中所表现出的重复性和局限性行为是一种神经心理方面的缺陷---认知灵活性的缺乏。 为了体现出压力这个因素在调节缺乏认知灵活性和相关临床症状（重复性和局限性的行为）的作用， 我们对比了压力对正常人和ASD患者的影响。 最后，我们提供了有关高功能性ASD患者三个临床实例。从这些实例中，我们希望能够展现出压力和认知灵活性缺陷的关系，并且借此机会提出一些有关临床干预治疗的建议。

自闭症谱系障碍（ASD）包含一系列复杂的神经性发展方面的缺陷和病变。根据美国精神病学协会2013年制定的的诊断标准，自闭症谱系障碍在临床上体现出来的症状包括持久的社会沟通和社会交往障碍（标准A），以及局限的和重复的行为模式（标准B）。 上述症状出现在童年（标准C），功能衰弱（标准D），这些症状不能用智力发育障碍和大脑发育迟缓解释（根据DSM －5里的最新标准，自闭症谱系障碍的诊断中可以具体标明以下特殊症状：智力障碍，语言及其他神经发育障碍，并且讨论生理，遗传或环境等致病因素的影响。标准A和标准B可以通过“三点量表”来标示它们的严重程度。

随着可靠和有效数据的逐渐增加，新修订的诊断标准的实用性将会得到更加广泛的认可，但是关于自闭症谱系障碍的许多基本问题仍然没有被解释清楚或至少在需要进一步澄清。其中之一就是自闭症谱系障碍中与临床症状有关的认知缺陷。第二个问题就是影响临床症状严重性和表现方式的相关因素。在本文中，我们将从认知灵活性（一个影响自闭症谱系障碍患者认知和行为功能的重要因素）的角度来讨论上述问题。同时，我们也会引入一个调节认知灵活性的重要因素：压力 （重点通过皮质醇来体现）我们将列出三个临床病例来帮助大家理解认知灵活性以及压力在影响自闭症谱系障碍临床症状中的重要性

自闭症谱系障碍中的认知

认知能力是人和周围环境交流所必须的，它也是衡量精神类疾病患者日常生活能力的水平的重要指标,自闭症谱系障碍患者的认知能力变化范围很广，一些患者认知能力处于较低水平，而另一些患者认知能力正常或者高于正常水平。对于高功能自闭症谱系障碍患者，他们的认知能力的强项与弱项很容易区分，同时他们认识能力的弱项往往各不相同。

研究表明尽管高功能自闭症谱系障碍患者在生活能力上的缺陷有时和精神分裂症患者类似，他们的认知缺陷往往没有精神分裂症患者严重，同时认知障碍主要影响到的是他们的社交能力,自闭症谱系障碍患者的非言语推理能力一直广受关注，主要原因是因为非语言推理能力决定一个人是否能够从宏观上理解自己所处的环境和状况 这种从宏观上理解问题的能力同语言推理能力相比，更容易受到精神类和神经类问题的影响。测试非语言推理能力的心理测试一般包括对组织和归纳多方面信息能力的考核，以及个体利用所得信息处理问题能力的考核。这些能力在有神经发展性疾病的个体中往往呈现出不同程度的缺陷。在自闭症谱系障碍患者身上主要体现为缺乏对周围多方面信息进行综合处理的能力。更具体的来说，这种能力的缺乏体现在自闭症谱系障碍患者对细节的过度关注。

在个体对多方面信息进行综合处理的时候，往往需要考虑不同信息的重要性和关联性。自闭症谱系障碍患者在这方面能力上的缺陷体造成了在他们在对不同社交信息进行重要性评价时出现困难。尤其是当环境当中有很多可以转移他们注意力的因素。

精神的灵活性

心理的灵活性属于执行功能的一种。执行功能包含一些列用于解决问题的心理能力它包括抗干扰能力，根据问题制定策略的能力，抽象分析问题的能力，和迅速灵活的处理信息的能力。

心理的灵活性体现在个体根据不断变化的环境进行调节和适应的能力。具体来说包括对环境变化的反应速度和准确度。从更广义的角度来讲，心里灵活性体现在能够跳出原来的框架分析问题，思考解决方案，和进行创意性思考的能力

自闭症谱系障碍中精神的灵活性

认知和行为灵活性的缺乏是DSM－5诊断自闭症谱系障碍的重要标准。在自闭症谱系障碍患者身上所常见有局限性和重复性的行为，在转变注意力和改变行为模式上的困难，以及狭隘的兴趣范围等症状都心理灵活性缺陷的体现。

很多被用于测量ASD患者认知和行为灵活性的心理测试都有一定缺陷。有些患者仅有ASD，有些患者可能会有其他并发的心理疾病，例如多动症和强迫症，现有的很多心理测试没有很好的对此问题进行测试。本文前面也讨论到，压力对个体的认知和行为灵活性有重要的影响，很多现有的心理测试也没有考虑到压力这个影响因素。当然，心理测试的技术是在不断进步。已将开始有一些心理测试能够有效的区分单纯ASD患者和有其他心理并发症患者在认知和行为灵活性上的不同。

压力对自闭症谱系障碍患者的影响

与执行功能相关的能力，例如心理灵活性，常常会收到各种长期和短期因素的影响，例如睡眠时间，质量，以及个人的情绪水平。压力就是其中一个重要的影响因素。压力对认知功能的影响可以是正面的也可以是负面的。压力是通过大脑释放皮质素来调节的。大量的研究证据表明皮质素对个体认知能力的影响呈U-型曲线。无论有无精神类疾病，过少的或者过多皮质素都会负面地影响个体的认知能力，例如记忆力，注意力，和心理灵活性。

同正常人相比，ASD患者往往具有过多的皮质素，同时皮质素的水平变化性也更大。当ASD患者体内具有过多的皮质素时，他们和认知灵活性相关的症状也会更加明显。有趣的是，一些报告表明当ASD患者体内皮质素水平过低时，他们重复性和局限性的行为也会更多。尽管有很多有意义的猜想，但是现有的研究还不能很好的即使压力和皮质素水平如何对ASD患者的症状产生影响。

病例报道

这些病例可用以说明思维灵活性障碍和压力的关系。

病例1：EF

EF：男性15岁，右手手， 出生时体检异常，Apgar评分低下，幼儿时期精细和粗大运动、阅读和写作，特别是数学方面障碍。他接受正式的个人教育直到中学的家庭教育计划（IEP）。9年级的时候，经过几个月的神经心理评估，包括注意力、学习和社会交往方面， 表明他回到公立学校仍有一定的困难，值得关注的是EF是否有妄想症状，即被控制感 于此同时，他的母亲失业了（他的父亲是个体经营者）。

历史背景。 EF与他的父母和三个妹妹住在一起，他的父亲从南美来到美国，他在双语的环境中长大。他的家族中有轻度的注意力障碍和可能的情绪问题，但是没有学习障碍、物质滥用、焦虑、精神分裂症或者自闭症谱系障碍。 EF有轻微和偶尔的注意力不集中和多动（如说话过多，行为混乱，打扰别人），经过神经心理学的评估，他不符合注意力缺陷多动症的诊断标准。 EF除了学业和行为上的困难外，在校期间他也经历了有社会困难（例如，能从字面上理解讲课，不理解挖苦或讽刺，被人欺负）。

神经心理学评估。当面对面回答问题时，他否认与焦虑或抑郁，但当做自我问卷时候，明显存在这些症状。详细讯问精神病症状时，EF否认被控制感。他似乎对上下文相关的问题很难理解。

认识方面:EF的认识评估波动范围从轻度到重度，WISC-IV量表智商为轻度受损，他的言语理解指数（VCI）和他的加工速度指数（PSI）在平均范围内（VCI = 32％，PSI = 27％）。相比之下，他的知觉推理指数（PRI）轻度受损（8％）而他的工作记忆指数严重受损（1％）。他的VCI与PRI和WMI之间的差异以及他的PSI与 PRI和WMI之间的差异均有统计学意义。认知测试表明他在在语言（听觉）方面占优势，在非语言（视觉）方面存在缺陷，表现在学业方面就是（例如，阅读比数学好）。

认知影响思维的灵活性。首先，EF的听觉的注意力和工作记忆严重损害，尽管他保持足够的警觉，反应冲动。第二，他的视觉显示严重的缺陷。第三，无论是言语还是视觉方面，他在处理新的和复杂的信息方面均存在障碍。因此，EF思维灵活性的障碍与他处理问题困难有关系，如从一所学校到另一个学校，需要尽快地适应新的环境。

EF 的语言功能占优势，这对他记住有限的，详细的和不完整的信息是有帮助的，但是这对尽快的适应社会形势的变化是不利的，他说话的内容是支离破碎的而不是完整的。EF对上下文信息的误解也导致他对问题的看法不准确，他的狭隘的、肤浅的和对环境的反应，会使人想到早期精神病。

个性/精神病理学: EF进行了两个自我报告问卷的评估，我们可以看出，认知障碍影响大脑的灵活性。一个量表是明尼苏达多项人格问卷（青少年版MMPI-A），结果显示他的反应是不一致的，情绪波动大，而在米隆青少年临床量表（MACI）评估时他的反应是一致的，情绪波动小。有些方面两个问卷的结果是一致的，即：和朋友及家人的人际关系紧张，易冲动的倾向，过低的评价自己，人际关系敏感，对其他人的想法和行为不理解。此外， EF思维灵活性的障碍导致了他在高中阶段的压力并且影响了能力的发挥。

结论与建议: 虽然EF的认知困难和其他疾病相似如：注意力缺陷多动症和学习障碍，他的人际关系紧张，交流障碍，情绪波动和适应环境的能力以及认知模式更符合DSM-5自闭症谱系障碍的诊断标准。建议如下：住宿学校（例如，额外的作业和测验，复习课堂笔记）和加强组织能力，减少冲动和压力（例如，课前复习，加强体育锻炼）。

病例2 ：MN

MN，女，24岁，右利手，具有家族遗传史，神经系统异常体征，语言和轻度运动发育迟缓和社交困难，从幼儿期到青春期,学术和行为干预（例如：物理治疗，个体教育计划）对她的学习、口语和语言障碍均有帮助。她从一个农村大学转到另外一个州的城市大学，她在这两个地方交友均有困难，考虑到她在学习大学功课时有困难，心理医生对进行了检查。

历史背景: MN的母亲怀孕期正常且顺产，婴儿早期她常常因为严重的感染性疾病需要住院治疗。她与她的父母和弟弟在一个小城市长大，她的家族病史，包括双方物质滥用，她的父亲家族有自闭症谱系障碍的病史。家族中没有学习或注意力障碍，躁郁症，精神分裂症，焦虑或者癫痫病史。

MN 描述自己是一个害羞，容易分散注意力的女孩。她英语和历史成绩比她的数学和科学好。她坐立不安，易于打断别人，但她否认有冲动行为，她不符合注意力缺陷多动症的诊断标准。在校期间她有几个好朋友。在高中的时候，因与社会隔离有关，她有自杀的念头，但她并没有采取行动， 无精神病治疗史。

除了学术和社交困难，MN的定向力差，她很难找到考试的地点，尽管有详细的路线说明，路途中她常常焦虑，迷路和错过巴士。此外，在考试时担心考试后需要做的事情。

神经心理学评估: MN显示容易疲劳和焦虑，因此，测试被分解成了多个阶段。她的行动和她的情绪是一致的。例如，当她有压力时就焦虑，当她转移注意力时她的情绪稳定。

认知: MN的认知能力轻度到重度受损，虽然各种量表测试是处于或者高于平均值。她WAIS-IV量表智商在平均范围内（32％ ），但她的言语理解指数的平均范围（VCI=70％），明显高于她的知觉推理指数和加工速度指数，后两者低于平均值（PRI=14％，PSI=23％）。她的工作记忆指数在平均值内（WMI=30％），但明显低于她的VCI。 MN的学习成绩和她的同龄人相比是中等水平，这和她的VCI评分是一致的。需要指出的是，语言确实是她的薄弱环节，特别是理解力（18％ILE）和计算力。

社会与文化对自闭症的影响

－在为中国孩子做“自闭症”诊断时需要考虑的文化差异问题（之三）

李杰

在为移民儿童做心理诊断时，尤其要注意社会与文化背景的影响。例如，学校与托儿所的环境因素， 家庭环境因素，家庭与学校之间的文化差异及其对孩子的影响。从社会与文化的角度了解学校环境及其对亚裔儿童的影响很关键。学校环境包括一般学校风气，行政人员和教师之间的关系，教师之间，学生之间，师生之间，教师与家长之间，以及教师对亚裔孩子和家长的态度。它还包括老师和学生的种族/文化背景，课程和教师的学历。从社会历史的角度来看，美国的学校受到欧洲文化的压倒性影响。以欧洲为中心的观点统治了很多代的学校课程。少数民族在美国社会和文明发展中的作用一直被忽视（Bull，Fruehling，与Chattergy，1992）。由于标准的教学内容和方法反映的是欧洲文化的角度，亚裔学生，特别是新移民，通常要完成双重任务才能在学校取得成功：他们不仅必须掌握具体教材而且要掌握自己不熟的查询，表达和行为方式。另外，大多数学校教师和职工都来自中产阶级的白人。他们往往用自己的价值观和标准来判断儿童和家长的行为。于是对来自不同文化儿童及家长的误解经常发生（Li & Vazquez-Nuttall，2009）。

家庭环境包括家庭经济状况，社区影响，社会支持，移民的原因和历史，父母对美国的文化适应水平，儿童对美国的文化的适应水平，在文化适应水平方面的亲子差异，家庭内外文化冲突，在适应美国文化过程中的压力以及应对策略。同样重要的是要知道家长对的学校看法，对孩子的问题的看法，对孩子的目标，以及该如何解决自闭症的看法。

不仅老师从自己的文化视角看学生，亚裔父母也用自己的文化价值观和标准判断他们有些美国化的孩子。因此，华裔儿童经常会遇到来自家庭和学校互相矛盾的期待。通常情况下，学校期待孩子按照主流文化价值观和规范做，而父母期待孩子按照自己民族的文化价值观和规范做。

在评估孩子的情商，社会适应能力或行为问题的时候，我们往往会审阅学校档案、访谈老师和家长。此时， 应当认真审查中国移民儿童是否由于学校/幼儿园和家庭之间的文化差异被判断为偏离或病态。

在本杂志有关为中国孩子做“自闭症”诊断时需要考虑的文化差异问题的前两篇文中 （Li， 2014 a, 2014b）， 我们谈到了一些应当注意的具体问题， 其中包括以下六个方面：

一、当评估中国孩子的沟通能力时，有几个因素应予以考虑：一）在家中使用的语言。二），在讲英语的学校或托儿所呆几年了。尤其是3岁以下的儿童，他们可能只接触到他们的家庭语言。三）在孩子的成长过程中任何会对口头沟通能力产生负面影响的因素。任何以英语为基础的测验工具都可能无法正确地评估没有接触过英语的中国幼儿。

二、当观察幼儿的社会交往时，最好有一个熟悉的家庭成员在场，因为孩子不熟悉学校的环境，可能会感到紧张， 影响发挥真正的社交技能。此外，移民的孩子可能已经在本国和在搬迁到美国的过程中经历了创伤性事件。他们可能会有焦虑和抑郁症状，这可能会妨碍他们在与家庭之外的人们的正常的社会交往（萨特勒2008）。

三、在评估中国孩子的学校行为适应方面时，应考虑到：有关证据表明少数民族文化背景的学生与主流文化背景的学生相比，在适应美国学校文化习俗方面会遇到更多的困难（Dyches等 ，2004）。

四、当采访中国孩子的父母时，应考虑他们的工作因素。由于每天很长的工作时间，有些家长可能没有太多的时间与孩子在一起。因此，他们可能无法对孩子的社会行为提供最准确的描述。

五、由于不同的文化规范，在美国用于识别自闭症的问卷中的一些栏目可能并不适合中国孩子。例如，传统的亚裔家庭往往教育孩子们不直接看着大人的眼睛是一种表示尊重的方式（Klein & Chen，2000年），但是，谈话时不看对方的眼睛 （eye contact）却是自闭症的特征行为之一。

六、当使用现有的适应行为量表（adaptive behavior scales）评估中国孩子时，我们应该始终记着适应行为是从某个文化的角度定义的。翻译成中文的适应行为量表不能确保每个条目都对中国人适用。例如，Li, Lee, Waldron and Wang (2005) 对一个广泛使用的适应行为量表对中国人和越南人的文化适用性进行了审查。他们发现，虽然新版量表内容在多元文化适用方面有了显著改善，但是在433个条目中仍然有15个条目对中国和越南移民不太适用。

从更广的角度来看，由于智力测验存在多方面的问题，准确的适应行为评估对自闭症的诊断尤其重要。至于什么是与年龄适当的行为，则应考虑在不同的族群中孩子的养育方式。首先，集体主义的文化价值和父母与孩子之间的相互依存 （ Rutledge, 1992）可能会影响孩子在美国的适应行为量表中独立生活能力方面的得分。其次，年龄小的中国和越南的孩子一般都得到较多的庇护（Liu ＆ Li，1998）。与欧美文化群体的同龄人相比，他们在日常生活方面不太独立。因此，他们很容易得较低的分。这一点在做诊断时应当考虑进去。但是，上述的文化特性可能会随着其它因素，如美国化的程度，而发生变化。

总之，在为中国孩子做自闭症诊断时，要注意到中美文化差异问题，以便做出公平而准确的诊断。

作者简介:李杰,美国东北大学健康科学院咨询与应用教育心理学系学校心理学专业临床训练主任、副教授, 博士导师。

（来自2014年5月25日美中医学交流学会国际自闭症论坛的讲演稿）