纽约州立大学布法罗分校，布法罗妇女儿童医院自闭症中心

何盈盈 博士 [编译]

发生在康州桑迪胡克小学的可怕枪击案，给人们带来无尽的悲伤的同时，引发了大量的疑问。人们在目睹了2012年12月14号发生在康涅狄格州牛顿一系列事件后，几乎都被吓坏了。亚当•兰扎先是在家中枪杀了自己的母亲，接着到学校射杀了20个孩子和6个成年的教员；最后枪击自己头部，饮弹身亡¹。人们所认得的亚当•兰扎，相当聪明但是不善社交；大家认为他或许患了“亚斯伯格症候群”的人格障碍症，然而，并没有正式的诊断结果。有传闻说，兰扎曾经接受过心理治疗。但没有找到他接受过治疗的任何正式文件，也没有找到他服用过类似药物的纪录。

那些被确诊患有自闭症的年轻人的父母，对兰扎可能患有亚斯伯格症候的事实而疑虑重重。而每88个被确诊儿童中，就有一对父母被自闭症可能会导致患者作出十恶不赦的罪行的思虑而折磨得痛苦不堪。他们的小孩也可能会犯下如此罪行吗？在自闭症儿童的身上是否会有一些社会行为的暗示和特征？简单来说，并没有这样的暗示和特征。然而，医学协会必须警醒的是，对自闭症不应只有一个简单诊断；而医生的责任也不是诊断出自闭诊谱就算完事。

典型的自闭症儿童被描述为具有社交障碍和缺乏同情心。仔细研究的话，会发现自闭症儿童对周围的情感暗示毫无反应。而另一些情况表明，其同情心未得到正确建立。这种社交病态的精神失调属于人格障碍，表现为 缺乏自责和内疚, 麻木不仁,缺乏同情心，不能为自己的行为负责。

“道德”这个词来源于拉丁语 moralis，是指具有或者相关对和错的行为的标准。在道德的层面上行动，不仅要知道对和错的不同，而且要服从对的行为标准。已有理论研究表明道德发展是如何建立的。霍伯格描述了道德发展的典型阶段， 通过基本不变的6个步骤的依次实现而逐渐形成。前两个阶段叫前习惯期。最初，个体服从于权威以避免惩罚。然后是自我利益驱动的行为，比如“对我来说意味着什么”或者“如果你抓我的背我就抓你的”。阶段3，4称为习惯区（服从规则）。道德与否由这些行为有多符合社会的观点和预期来判断。一个人的行为在影响社会关系和维持社会角色上变得至关重要。阶段4中有一个超越了个人的认同而升华到认同法律和习俗的转变，这对于社会性功能发挥相当重要。最后两个阶段称为后习惯区（维持规则）。这个是主要由较高等的生活，自由和公正驱动的个人行为的阶段。既能够有意识的认知到一些法律可能不公正，又能够认识到法律在更正确和普遍的原则指引下可以被修正。

为了弄清道德发展的理论，社会领域理论更进一步的解释了早期的道德行为和建立模式。这个理论建立在儿童需要互相作用和社交来发展道德模式的基础上。幼儿需要同他们的同辈，父母，老师和 兄弟姐妹的社交经历来形成他们关于道德的社会知识。当他们遭遇冲突，并解决冲突时，通常需要成年人鼓励他们转换到他人立场，探讨个人权利。父母通常由于与自己的孩子的情感联系密切，及其和孩子的天然的历史根源，对他们的道德发展具有非常重要的作用。

在典型的道德发展过程中，现代研究能够利用功能核磁共振(fMRI)技术对大脑活动进行定位。进一步研究引发道德行为的中性连接时，发现道德行为由集成和互连的多个脑区产生。而早期前额叶受损的实验表明，一些脑区对道德行为发生是非常必要的。菲尼斯·盖奇是神经科学家的最著名的病人之一。他是一个美国铁路施工工长，在一场事故中幸存下来。在这场事故中，一根巨大铁柱滚下来砸伤了菲尼斯的前额叶。科学家们一开始以为受伤的是他的左前额叶，后来发现他的左右前额叶皮层均受到了损伤。结果菲尼斯的智力，记忆和运动技能没有损伤，但他对社会习俗的遵从却消失了。菲尼斯不再富有责任感，判断力极差，不敬世俗。此后前额叶损伤的病人都被发现有情感缺陷，在面临复杂决定的时候，产生自主性反应障碍。正如格林所说，这使得要从生活中感受自闭症患者的思维方式非常困难，背离正常人的决定使得他们比大多数人显得更情感化和无逻辑。腹正中前额皮质的损伤将导致道德推演和行为的障碍，而背外侧前额叶皮层，通常典型的右半球的损伤，则将导致道德行为的改变。 前颞叶，边缘和旁边缘结构对道德行为也非常重要。

特殊的大脑区包括眼窝前额皮质,前扣带皮层，梭状回，颞沟，杏仁核，额下回，后顶叶皮层则可能影响自闭症儿童的社会化。自闭症患者意识理论任务激活的与正常人不同：额皮质组件激活减少，杏仁核减小，颞上回活动增加。自闭症已经和心理理论任务相联系，而对后者是理解包含信仰、思维和欲望等的精神状态的能力。比如说，患有自闭症的儿童看到天上的一只鸟或者彩虹，会认为因为他们自己看到，所以周围的人也应该能看到这些。因为他们不会感觉特别悲伤，就难以理解为什么其他人会感受悲伤。这些特别脑区对自闭症患者的影响特别大，同时也对其社会化有重要的影响。尽管同情心则对道德评估的发展非常重要，但很多自闭症患者也显示出关心，感情，责任感和道德心。

在布莱尔的一项研究中，比较了自闭症儿童和正常儿童判断道德和“习惯”犯错的能力³。当讨论道德和习惯性犯错时，道德犯错被定义为侵犯了他人的权力和福利，比如伤害了其他人；而习惯性犯错则被定义为违反社会秩序，比如穿着睡衣去学校。孩子们一开始就被告知心理理论任务和错误信念任务。莎莉安妮任务中，莎莉放置了一个物品然后走开；然后安妮把这个物品移到另一个隐藏的地方。随后的问题是，莎莉在什么地方可以找到这个物品呢？有自闭症的小孩会认为莎莉会在安妮放置物品的地方找到，在此情况下他们非常难与理解莎莉的视角，因为莎莉根本不在场所以无法看到物品被移动。一旦他们意识理论的层次被确定后，就分别告知这些被测试者四个关于道德的故事：一个孩子撞了另一个孩子；一个孩子拉了另一个孩子的头发，被伤害的孩子大哭；一个孩子砸碎了钢琴；一个孩子打破了游乐场的秋千。四个习惯的故事：一个男孩子穿着一条裙子；两个小孩子在课堂上说话；一个小孩未经允许走出教室；一个小孩不听课而背对老师。结果表明，尽管自闭症儿童在意识理论任务上表现很差，他们仍然能够区分道德和习惯错误，而且对给他人带来悲痛极其敏感。受试对象被告知一定故事，在这些故事中当规则或因道德或因习惯错误被破坏。他们会被问及这是否是一个能够允许的犯错且有多严重。然后再告知受试对象相同的故事，但之前老师会告诉他们在犯这些错误的时候“没关系”。比如在道德故事中，一个孩子打了另一个孩子。每个组都被问及是否故事中的角色的行为没关系，然后说这是一个错误行为，接着又说如果老师告知这个小孩可以打另一个小孩，那就没关系。习惯性犯错的故事中，一个男孩穿了裙子。相同的三个问题是，受试者会被问及，是否这种错误行为“没关系”，如果老师告诉这个小男孩可以穿裙子的话。患有自闭症的儿童和轻微学习障碍的和正常的对照组儿童相比，同样能够区分道德和习惯中的不同。结果表明自闭症儿童不仅能够区分判断道德和习惯犯错的区别，他们的心理理论任务的能力水平也能够毫无压力的让他们分清这种差别。这表明，在霍伯格的道德发展理论中，自闭症儿童处于3-4阶段，因为在击打其他孩子的故事中，老师即使说这种行为没关系，他们仍能够知道这种行为是错的。那些错误信念和心理理论任务能力被严重损害的儿童仍能够清楚地认识到这种差异。

布莱尔的另一项独立研究中，通过给自闭症儿童看各种悲伤的表情，检测由此带来的皮肤电导反应，来研究自闭症儿童在面对这些表情的自主和心理生理反应。每一个受试者都观看了一系列的幻灯片，包括遇险信号，威胁图片和中性的物体。结果发现，自闭症儿童和正常儿童及轻度学习障碍的儿童一样，能够对遇险信号产生比对中性的刺激更大的皮肤电导反应，这说明自闭症儿童对他人悲伤是有反应的。但两组儿童对于遇险信号的表现并无组间差异。尽管很难确切地说，这就代表了自闭症儿童的真实感觉，但确实有一些受试对象，在看到遇险信号时捂住了眼睛，表明他们不喜欢也不愿意看到这些图片。这进一步确认了自闭症儿童能对他人苦难产生相同的情感经历。虽然，他们不能够认知到这一点，或者用语言向他人表达自己的内心感受。与此相反，社会病态或精神病的患者能够清楚认知这一点，也可用语言向他人表达自己内心感受，但却对他人遭难缺乏自主和心理生理反应。

2005年，格兰特等人的一项研究比较了自闭症谱失调的儿童，中度学习障碍儿童和正常儿童在许多场景中的推定罪责的能力。这些场景中包括了很多无意或者故意的对人或财务的损害¹⁴。这些孩子听了成对的朗读出来的故事，同时能够看到故事中的关键配图。在有些配对的故事中，主角的行为动机有所不同，但可能造成相同的后果。在另一些配对的故事中，主角的行为动机可能相同，但造成的结果却大不一样。在第三套配对的故事中，则提问他们这些故事中的哪一个主角更为顽皮和为什么。这是研究是否自闭症儿童能够认知动机从而判断过失，用于测试他们是否能够理解动机并能够根据结果的积极性和消极性而转变判断。研究的结果是大家完全没有预料到的：自闭症儿童和具有中度学习障碍的儿童及正常儿童一样，用动机作为过失判断的标准；在行为的后果是比较消极的时候也是一样。比如说，当意外伤害或者财物损坏时，自闭症儿童和其他两组儿童一样，能够判断出对人的伤害要比财物的损害的罪责更严重。因为他们知道动机，而不仅仅是结果。自闭症儿童表现出来的更为高等的道德推演的能力是大约处于霍伯格的３－４级的水平。

而进一步的试验则用来测试这些自主性反应是否类似于“膝反射”一样，仅仅是因为看到这些受难的人群就自然发生而不是因为正确的理解了道德的含义。莱斯利解释了“膝反射”反应意味着对灾难的自主性反应而缺乏道德的推演。在这项研究中，受试对象被置于“小孩哭泣”的场景中，其中主角想要改变，但被其他人阻止了。没有实现愿望时的痛苦就转化成了哭泣。与正常儿童相比，自闭症儿童对哭泣的小孩故事能够完全正确的反应，表明他们能够区分出小孩哭泣中的悲痛和被伤害的人的悲痛是不同的。这说明自闭症儿童对道德犯错中的遇险信号的反应并非仅是类似“膝反射”，而是包含着道德推演。值得注意的是，自闭症儿童在心理理论或错误信念任务方面仍如预期的一样表现不佳。与他们理解心理理论的能力会受到影响不同，但他们的道德推演和判断能力几乎不会。看起来，这两个方面是不依赖于彼此独立起作用的。

而最新的一项由莫兰等人在MIT/哈佛所做的研究则对比了患有自闭症的成年人和普通人成年人道德评价故意与意外伤害的能力。他们认为道德评价是一项复杂的依赖于意识理论的社会认知任务。与儿童不同，自闭症成年人能够给予简单的错误信念任务从而准确进行意识理论的评价。结果发现自闭症成年人和普通人成年人具有相同的理解他人的简单的错误信念任务的能力。然而，当评估意图与结果的场景时，却发现在意图为消极（故意伤害）或者中性（企图伤害），而结果是中性的（无伤害）或者消极的（故意伤害）时，自闭症成年人相比正常的成年人更不愿为无意识中造成意外伤害的人脱罪。这项研究从而得出结论，自闭症患者有道德评估的障碍。该作者并未提到格兰特以前的研究结果，也没有提供实际的场景（个人伤害和财产损害）。他们没有讨论跟普通成年人比起来，自闭症患者的其他指标有无组间差异。也就是说，当意图和结果都是中性的时候，道德的容忍度非常高；相反，当意图和结果都是消极的时候，道德的容忍度就非常低。特别有意思的是，当意图消极而结果中性的时候，道德容忍度在两个组件都非常低。这表明了自闭症患者不仅是基于结果给出较低的道德容忍度，同时也充分考虑了意图。这就需要其具有较高级的道德推演能力。这个研究表明了自闭症患者们，知晓和理解虽然有意伤害可能不会造成即时的后果，但视为道德所不容许。

要记住的关键点是，尽管自闭症儿童在对意识理论经验或解释，或者概念化另一个人的角度有一定的困难，他们仍能够体验他人的痛苦，而且能够作出对和错的判断。研究中各种证据表明他们有能力理解道德观念，并具有良知。但不能忽视的是，自闭症患者也可能会并发精神失调，这种情况就和普通人会患有精神病一样。准确可靠的诊断并发性精神障碍以使患者得的正确治疗来说是至关重要的。不熟悉自闭症的临床医生，可能会认为很多行为是自闭症自有的一些特征。然而，实际情况可能并非这样。一方面，了解自闭症的一些特征很重要，能够有助人们最终理解自闭症的行为，同时也需要知道什么行为有可能和其他的精神健康失调相关。并发性精神疾病通常在临床上被识别出来的几率很低，同时对正确诊断也是一种挑战，因为对自闭症患者很难描述他们的精神状态和经验。对自闭症儿童的研究表明，并发精神疾病几率在特定的恐惧症、强迫症中高达72%，而以多动症（ADHD）患者中最为普遍。但仅有7%的自闭症儿童符合对立违抗性障碍（DSM-IV）的标准。“很多自闭症儿童并不理解恶意的概念；恶毒和意向性包括故意打扰别人，因为某人的行为和错误而责怪他人”。但在此研究中，没有一个小孩符合精神分裂症或恐慌症的标准。这个结果和其他研究结果是一致的。这表明在自闭症儿童中，这些精神失调的发病率是很低的。尽管还是会有。正如所提到的，尽管自闭症患者在意识理论任务中有困难，他们仍处于一个复杂和高级的道德发展阶段。而在探索道德发展脉络时，亚当兰扎和其他进行犯罪的人一样，显示出很低的道德发展，他的行动甚至处在连前习惯区（对于权威的畏惧）都没有被修饰过的霍伯格的第一阶段。作为一个临床医生，有责任去真正的理解自闭症，并准确地提高人们的认知。这比仅仅给出一个自闭症的诊断报告更为重要。需要注意的是，不仅仅指出自闭症的特征只有缺乏同情心这点，而不调查是否表现其他更多的异常的行为方式。

英文原文发表在上月北美医学与科学自闭症专刊 http://najms.net/v06i03p163a/ N A J Med Sci. 2013;6(3):163-166. DOI: 10.7156/najms.2013.0603163.